付表８　看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
受付番号		

事　業　所	フリガナ		
	名　　称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　県　　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文　	第　　　条第　　　項第　　　号	
併設
施設等	種別		名称		事業所
番号		
訪問看護事業所の指定の有無	有 ・ 無	病院、診療所、訪問看護ステーションの別		
	名　称		事業所番号		
管 理 者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）
	
	氏　名				
	生年月日				
	事業所内の従業者
との兼務の有無	有・無	職種：	
	他事業所の従業者
との兼務の有無	有・無	事業所の名称		事業所番号		
			兼務する職種および勤務時間等		
通いサービスの利用者数（推定数を記入）	　　　　　　　　　　　人	
登録定員	　　　　　人	通いサービスの利用定員	　　　　人	宿泊サービスの利用定員	　　　　人	
従業者の職種・員数	介護従事者	うち看護職員	介護支援専門員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）							
	非常勤（人）							
	常勤換算後の人数（人）				
	基準上の必要人数（人）				
	適合の可否				
建築構造概要	耐火構造物、準耐火構造物等の別		
	居間および食堂の合計面積	㎡	適合の可否		
	個室の宿泊室	室	うち床面積　㎡以上　㎡未満の宿泊室
（病院または診療所である場合）	　　　室	
	個室以外の宿泊室の合計面積	㎡	宿泊サービスの利用定員から個室の定員数を減じた数	人	基準上の必要数値	㎡以上	適合の可否		
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	定員	登録定員　　人	通いサービス　　人	宿泊サービス　　人	
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	通常の事業実施地域		
協力医療機関	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
添付書類	別添のとおり	
備考　１　「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、または別に記載した書類を添付してください。
３　「併設施設等」欄には、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設、指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設の別を記載してください。
４　「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。
５　当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定地域密着型サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡